门诊费用跨省直接结算，西南5省市试点9个多月效果如何？

绵阳在线发布时间：2021-06-02

门诊费用跨省结算，是许多参保者期盼已久的医保福利。在实现了门诊跨省结算的统筹区，基本医疗保险参保者跨省在定点医院进行门诊就医时，可以实现直接刷社会保障卡结算。也就是说，跨省挂号，也能刷社会保障卡。

事实上，早在去年12月，包括重庆、四川、贵州、云南、西藏在内的西南5省市就实现了片区跨省门诊费用直接结算。

此外，京津冀、长三角也均已启动试点。全国共计12省（市、区）试点探索这一改革举措，截至2020年9月28日，累计结算202.56万人次。

9月30日，国家医疗保障局联合财政部发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》，提出2020年底前，总结京津冀、长三角、西南5省市等先行试点地区可复制可推广的试点经验，进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。

9月30日，国务院新闻办公室就政务服务“跨省通办”有关情况举行政策吹风会，图为国家医疗保障局基金监管司司长黄华波介绍情况

根据该通知，在北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、西藏12个省(区、市)作为试点的基础上，全国将进一步稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。

而包括四川省在内的已有试点的经验，也将被进一步复制推广。

试点扩面

试点地区可推进“凭医保电子凭证实现就医、购药”

不仅全国的试点范围将在已有的12个试点省（市、区）的基础上扩大，根据该通知，四川等12个试点省（市、区）也将进一步深化改革，扩大探索。

该通知提出了一系列的试点内容及方向。

具体包括，将统一异地就医转出流程、加强就医地监管、规范异地就医结算流程和待遇政策、明确门诊慢特病资格认定和医保管理服务、强化异地就医资金管理，以及打造便民高效的异地就医结算服务等。

其中，在规范异地就医结算流程和待遇政策方面，该通知提出，跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

在门诊慢特病资格认定和医保管理服务方面，该通知提出，门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。

在强化异地就医资金管理方面，该通知提出，门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。

此外，有条件的试点地区还可同步推进自助开通异地就医结算服务和凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务。

西南5省（市、区）跨省直接结算开通后

累计就医购药个人账户直接结算38377人次

去年12月，西南片区跨省门诊费用直接结算系统上线运行后，四川省省本级和成都市、重庆市、云南省省本级和昆明市的城镇职工医保参保人员以及贵州省省本级铁路和电力系统参保人员，无需备案就可在跨省门诊费用直接结算的试点医疗机构和药店，持社会保障卡刷个人账户结算跨省普通门诊、药店购药费用。

西南片区跨省门诊费用直接结算系统的建成，实现了西南片区内跨省门诊业务数据传输、存储、费用结算、资金清算、统计查询等功能。

彼时，西南5省市首批试点定点医疗机构和定点药店共116家，其中四川省30家，包含10家医院、20家药店，均在成都。例如四川省人民医院、四川大学华西医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都中医药大学附属医院等等。

几个月后，在今年5月31日，四川省第二批6个统筹区正式开通西南片区跨省门诊费用直接结算业务。其中涵盖了内江、自贡、南充、广安、达州和攀枝花6个统筹区，以及四川省本级和成都市更多的定点医药机构。

自此，四川省开通跨省门诊费用直接结算的统筹区由2个增加到8个，联网定点医药机构从31家增加到569家，包括173家联网定点医疗机构和396家联网定点药店，覆盖已开通的统筹区所有区(市、县)。

而截至目前，西南5省市门诊费用跨省直接结算已开通856家定点医疗机构和1804家定点零售药店，累计就医购药个人账户直接结算38377人次，医疗总费用732.94万元，医保基金支付725.26万元；

已经启动试点的京津冀、长三角、西南5省市门诊费用跨省直接结算试点工作，截至2020年9月28日，累计结算202.56万人次，医疗总费用4.96亿元，医保基金支付2.87亿元，门诊费用跨省直接结算取得初步成效。